L'integrazione socio-sanitaria
Per cercare un filo di un percorso, sconnesso, iniziato almeno dai tempi dell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (1978) ma mai del tutto esplorato. La ricerca di questo filo guiderà la rubrica che inizia qui
Non è la persona che si deve adattare al servizio bensì è quest’ultimo a doversi plasmare su di lei. Si deve, cioè, cambiare l’ordine dei fattori, iniziando dai bisogni dell’individuo per approntare le risposte, e non dalla risposte preordinate da calare sulla persona. Ma sovente ciò non accade.
Perché l’integrazione rimane spesso lontana?
Non può che essere questa la domanda da cui partire e tre sono le risposte possibili. Primo, una risposta sociologica afferma che l’offerta di servizi rimane sempre inferiore rispetto a una domanda in crescita. L’evoluzione dei bisogni è connessa ai mutamenti della società, siano essi demografici, economici e storici, alle culture anche territoriali, alle aspettative delle persone. La risposta a questa crescita non è automatica nei servizi con una rigida struttura piramidale come il sanitario o con, al contrario, una struttura volatile come il sociale. Entrambi i comparti – per motivi opposti – saranno, quindi, sempre in ritardo a cogliere l’evoluzione della domanda. Secondo, una risposta organizzativa richiama la necessità di amalgamare le singole componenti dell’integrazione: istituzionale, professionale, legislativa e disciplinare. Qui appare il doppio livello dell’organizzazione (sanità e sociale, appunto) e di conseguenza il sovrapporsi di canali di comunicazione producenti vuoti assordanti. Perché l’integrazione delle quattro componenti sopra richiamate deve avvenire contemporaneamente all’interno del comporto sociale e all’interno del comporto sanitario, e poi tra questi due. Non è ignoto che integrazioni professionali e disciplinari avanzino con fatica anche nell’ospedale o tra ospedale e territorio e parimenti tra segretariato sociale eservizio territoriale, tra uffici amministrativi e unità valutative. Se tralasciamo le componenti legislative e istituzionali che potrebbero – ma non sono questi i tempi – promuovere e anche promulgare modalità e indirizzi precisi per l’integrazione, i professionisti delle varie discipline sono soli a fronte del problema e all’eventuale riottosità del collega. Terzo, infine, una risposta pragmatica, prende atto che la disparità tra sociale e sanitario, in tema di risorse, strutture, impianto organizzativo aziendale e sistema informativo, fa sì che il dialogo sia sempre sbilanciato a favore di chi ha più mezzi. In altri termini (5a “legge” di Leutz - Leutz W., Five Laws for Integrating Acute and Long-term Care, in Milbank Quarterly 77. 1 (1999): 77-110) chi ha più mezzi detta il tempo e le regole e l’integrazione sarà a sua immagine, somiglianza e nel proprio interesse. Gli altri dovranno adeguarsi. Sembra un’assurdità, ma se l’integrazione è governata dalle ASL che spendono la maggior parte delle risorse pubbliche destinate all’assistenza agli anziani non autosufficienti e la spesa dei Comuni copre invece, una quota residuale (Leone oggi, n. 5, 2010) per le Amministrazioni comunali, primi interlocutori delle popolazioni (sottoposte anche alle verifiche elettorali) non ci sarà spazio reale di orientamento. L’assistenza domiciliare risulta integrata solo tra servizi e operatori sanitari (quando va bene), cioè una parte degli attori coinvolti. Tutte queste risposte contengono una parte di verità: ciò significa che, per l’integrazione la possibile soluzione non potrà che essere una complessa costruzione con coinvolgimenti multipli.
La logica prestazionale
La debolezza dell’integrazione trova la sua inevitabile conseguenza nella logica prestazionale. L’organizzazione ospedaliera, gerarchica, per
singole prestazioni si è estesa al territorio. L’ADI è nient’altro che l’assistenza al letto d’ospedale trasferita a quello di casa. Con la differenza
che, se il paziente è ricoverato, forse qualcun altro si prenderà cura di lui nelle altre ore, sapendo cosa fare; a casa, quando l’équipe esce tutto è come prima; anzi magari è stata realizzata la medicazione senza sapere se il bagno, fatto dal familiare, da una badante o da un’assistente
domiciliare sociale, ha già avuto luogo. La situazione migliora quando vi è anche la presenza di associazioni di volontariato dedicato, che innesta processi di continuità assistenziale, ma soprattutto d’accompagnamento. Un altro problema l’ha prodotto il sociale. Nel momento in cui ha dovuto darsi un’organizzazione più definita e ha assegnato a soggetti terzi la gestione del servizio, ha assunto la prestazione come indicatore dell’intervento in termini qualitativi e quantitativi. Questi recenti “squilibri” si sono innestati o sono stati dettati da una storia del funzionamento dei servizi di cura in Italia vecchia di millenni, arriviamo al basso medioevo. La parcellizzazione del sistema assistenziale italiano, derivante sia dalla precedente organizzazione mutualistica o ancora prima dalle parcellizzazione delle diverse congregazioni e opere pie, ha implementato una modalità d’azione “per prestazione” che si è riversata anche nell’organizzazione dei singoli servizi di più recente attivazione. La scansione della giornata in ospedale come in RSA è misurata sulle prestazioni da compiere da parte degli operatori: alzata, igiene, somministrazione farmaci, visite, animazione (è la contraddizione più stridente!) pranzo, ecc. sino alle ultime somministrazioni, visite di controllo e spegnimento della luce
delle camere. Tutto è scandito dai turni di lavoro, dai protocolli assistenziali che ancora nei bandi ci si ostina a richiedere e sono di fatto i
nuovi mansionari, dalla scarsa responsabilizzazione del personale, a diretto contatto con gli utenti, siano essi OOS o infermieri. Anche in assistenza domiciliare nessuno sa quanto costa un utente, ma si possono sapere le prestazioni: ore per pulizie, igiene, cure infermieristiche ed altro, somministrazione pasti in catering sempre, perché quasi mai si mantiene il confezionamento nella cucina di casa, accompagnamenti e via di seguito. Ciò significa che la funzione di cura e del prendersi cura di quella persona è scandita sulle singole azioni degli operatori e, ammesso che ci fosse e funzionasse un case manager dovrebbe ogni volta rivedere le organizzazioni dei molteplici servizi, con dipendenze contrattuali diverse, che sono chiamati in causa. Il case manager potrebbe solo avvisare gli altri servizi, perché mai avrà una responsabilità anche funzionale su operatori dipendenti contrattualmente da altri soggetti. La prima domanda da porsi è se l’integrazione si realizzi nelle prestazioni o necessiti, invece, di una scena più ampia. L’art. 3 del d.lgs. n. 229/1999 definisce le prestazioni socio-sanitarie “tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale
in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra azioni di cura e quelle di riabilitazione”. Integro-integrare (dal latino integer – in tangere = cui nulla è stato tolto, cui nulla manca, intero) ha un significato ben più ricco della prestazione coordinata, un significato che parte dalla persona di cui prendersi cura. La logica prestazionale è la negazione dell’intero perché suddivide in relazione al modo di agire degli operatori e non al modo di essere della persona. Ho citato la situazione che si viene a creare in assistenza domiciliare tra équipe infermieristica e intervento sociale. Vorrei salire un ulteriore gradino: la persona o il suo familiare, con tanti interlocutori, che a volte non si parlano, ove ricompongono
e con chi un’unitarietà del proprio io e del proprio vissuto, che non è solo l’insulto organico o funzionale o anche cognitivo sotto cura, ma è fatto di sentimenti, sensazioni, vissuti e aspettative e anche di case violate nella loro intimità per tutti gli altri residenti? Chi è la persona che sta davanti agli operatori, nella sua integrità di diritti e doveri? È un cittadino, prima ancora che utente o paziente – e comunque mai un “cliente” –,
che incontra istituzioni pubbliche e soggetti privati, frequenta le urne elettorali, ha rapporto con professionisti, ma prima di tutti vive con i propri familiari e i propri affetti, con la propria comunità; che entra nella scuola, cerca lavoro, frequenta le strutture sanitarie e sociali, per bisogni individuali sempre più intrecciati tra sociale e sanitario. Chi si occupa del cittadino? La prima tappa dell’integrazione nasce nella testa delle persone, siano essi semplici cittadini, politici o professionisti dell’assistenza, nel loro modo di rapportarsi reciprocamente. La nostra cultura, i nostri sentimenti e i nostri valori li trasportiamo nella nostra professione. Questo sarà il rapporto che s’instaura tra persona e operatore dell’assistenza, in tutte le loro manifestazioni. Per questo i valori dell’integrazione nascono nella formazione scolastica, culturale e ideale di ognuno di noi.
Per approfondire il tema, iscriviti al workshop "La Qualità dell'integrazione sociosanitaria"
Lidia Goldoni
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